Risikovoranfrage Krankenversicherung

Gesundheitsfragen

Bitte beantworte die folgenden Fragen wahrheitsgemäß. Bei „ja" öffnen sich zusätzliche Felder für Details.

Persönliche Angaben

Welche Fragen möchtest Du beantworten?

1. Größe & Gewicht

2. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

3. Wurden in den letzten 10 Jahren stationäre Behandlungen, Untersuchungen durchgeführt (auch Kuren, Reha, OPs und Kontrolluntersuchungen) oder ist eine solche empfohlen oder vorgesehen?

4. Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen wegen Krankheiten, Beschwerden, Störungen oder Unfallfolgen durchgeführt?

5. Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt oder sind noch Testergebnisse offen?

6. Wurdest Du in den letzten 5 Jahren psychosomatisch behandelt, wegen Depressionen, Burnout usw.?

7. Bestehen geistige oder körperliche Behinderungen, Beeinträchtigungen oder Störungen (Arbeitsverletzungen, Erwerbsminderung, Pflegebedürftigkeit, Schwerbehinderung oder Wehrdienstbeschädigung)?

8. Werden oder wurden in den letzten 3 Jahren Drogen, Betäubungsmittel oder Alkohol eingenommen oder werden oder wurden Sie wegen der Folgen des Konsums behandelt oder beraten?

9. Werden oder wurden in den letzten 5 Jahren Beratungen oder Untersuchungen wegen eines unerfüllten Kinderwunsches durchgeführt?

10. Besteht eine Fehlsichtigkeit? Wenn ja, wie viele Dioptrien?

11. Werden oder wurden in den letzten 3 Jahren zahnärztliche oder kieferorthopädische Behandlungen durchgeführt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt?

12. Besteht eine Zahnfehlstellung oder Zahnbetterkrankung?

13. Wie viele Zähne fehlen und wurden noch nicht ersetzt?

14. Wie viele Zähne wurden wann ersetzt?